Enfermedades alérgicas


Enfermedades alérgicas

Concepto:

En términos generales las enfermedades alérgicas son reacciones anormales del sistema inmune a estímulos habitualmente inocuos. Se presentan en sujetos con susceptibilidad genética (predisposición heredada) y que son expuestos a ciertos factores, no del todo definidos. La alergia requiere de una etapa de sensibilización (cuando el sujeto se expone a la sustancia y su sistema inmune genera la respuesta anormal), y posteriormente una etapa de manifestación de síntomas (al volver a exponerse a esta sustancia, se liberan de sustancias que provocan síntomas molestos). Esta predisposición heredada se conoce como atopia.

 

En terminos sencillos:

Los sujetos con alergia, generan una respuesta anormal ante una sustancia que esta en el medio ambiente (ejemplo: pólenes, partículas de animales o insectos, alimentos, esporas de hongos, químicos, medicamentos etc…). Y cuando se exponen a estas sustancias desarrollan síntomas molestos y potencialmente graves.

 

Ejemplo gráfico:

Una niña con ambos padres alérgicos (predisposición genética presente), al exponerse a pólenes junto con otros factores desarrolla alergia a estos pólenes, y cuando se expone a ellos presenta comezón en la nariz y/u ojos, estornudos frecuentes, flujo nasal acuoso, lagrimeo, ojo rojo. Específicamente estas manifestaciones son compatibles con el diagnóstico de Rinitis Alérgica.

 

rinitis alergica

Rinitis alérgica

 

Tipos de enfermedades alérgicas:

 

Dermatitis Atópica

Concepto: es la manifestación de una enfermedad alérgica en la piel.

Síntomas: enrojecimiento, ronchas, costras, lesiones que “lloran”, comezón, engrosamiento de la piel. Estas lesiones pueden estar presentes en cualquier parte del cuerpo. Dependiendo de la edad del paciente suelen manifestarse de la siguiente forma:

Niños pequeños (lactantes): las zonas más afectadas suelen ser mejillas, zona del pañal, cara, y partes extensoras de los brazos y piernas. 

Niños preescolares y escolares: las zonas más afectadas suelen ser mejillas, párpados, cuello, partes extensoras de brazos y piernas, muñecas, pliegues de codos, y detrás de las rodillas. 

Adolescentes y adultos: las zonas más afectadas, suelen ser los pliegues de codos, detrás de rodillas, muñecas, palmas de las manos y el cuello.

dermatitis atópica

Dermatitis atópica

 

Causasexisten diferentes mecanismos por los que se presenta esta enfermedad. Los dos factores mas importantes son: el compromiso en la función de “barrera” de la piel, y la presencia de atopia. Los sujetos con estos dos factores generan alergia a distintas sustancias, entre las más comunes: alimentos, epitelios de animales, partículas de insectos y artrópodos, y cuando se exponen a estas sustancias desarrollan los síntomas. Una vez iniciada esta reacción, otros factores pueden ser importantes en perpetuar o exacerbar los síntomas, como: el rascado, agentes irritantes (detergentes, químicos en la ropa o en perfumes, lociones, cremas), la infección por microorganismos que viven en la piel (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Malassezia sympodialis, entre otros), factores emocionales (estrés, ansiedad), lo que dificulta el tratamiento de estos pacientes.

Tratamientodebido a los múltiples mecanismos involucrados en esta enfermedad, es importante un tratamiento integral que consiste en: mejorar la función de barrera de la piel, evitar la exposición a los alérgenos responsables (previa identificación), desinflamar las lesiones, inhibir la comezón, tratar las infecciones presentes, mejorar la calidad de vida y disminuir la carga emocional del paciente y su familia. Cuando no es posible evitar la exposición a los alérgenos, la Inmunoterapia Alérgeno Específica es una opción de tratamiento importante, que finalmente modificará la respuesta del sistema inmune ante estos estímulos.

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Conjuntivitis Alérgica y Rinitis Alérgica

Concepto: es la manifestación de una enfermedad alérgica en la nariz y/u ojos.

Síntomas: Conjuntivitis: ojo rojo, comezón en ojo, lagrimeo constante, sensación de cuerpo extraño en ojos (arenitas o basuritas), ojeras y pliegues de párpados incrementados, aumento de volumen de ambos párpados. Rinitis: comezón en nariz, flujo nasal acuoso, estornudos frecuentes, congestión/obstrucción nasal, respiración oral, ronquido por las noches. Los pacientes afectados y no diagnosticados correctamente suelen recibir múltiples esquemas de antibióticos, con respuestas parciales y poco duraderas.

Conjuntivitis alérgica y rinitis alérgica

Rinoconjuntivitis alérgica

Causas: los pacientes con rinitis y/o conjuntivitis alérgica desarrollan respuestas anormales a sustancias presentes en el medio ambiente, dentro de las más comunes: pólenes (pastos, malezas y árboles), epitelios de animales (perros, gatos, ratones, conejos, caballos), esporas de hongos, partículas de insectos (ácaros, cucarachas, lepismas). Cuando los pacientes se exponen a estas sustancias presentan los síntomas descritos arriba. Si la exposición no se modifica o no se recibe tratamiento, los síntomas cada vez son más frecuentes, intensos y/o duraderos. 

Tratamiento: existen cuatro intervenciones con evidencia científica disponibles para el tratamiento de las enfermedades alérgicas respiratorias: En primer lugar el involucro del paciente y sus familiares con respecto al conocimiento de la enfermedad (un paciente y familia bien informados, tienen mejores respuestas a los tratamientos, mejor calidad de vida, mejor entendimiento de su enfermedad). En segundo lugar evitar/disminuir la exposición a los alérgenos responsables (identificados mediante la evaluación del especialista y pruebas específicas). En tercer lugar, la farmacoterapia (i.e. los medicamentos), que tienen la finalidad de disminuir la intensidad y frecuencia de los síntomas, estabilizar al paciente durante crisis, desinflamar y permitir al paciente realizar sus actividades rutinarias, así como recreativas. Finalmente la Inmunoterapia Alérgeno Específica tiene el objetivo de “reeducar” al sistema inmune del paciente alérgico, con el beneficio de modificar el curso de la enfermedad; en otras palabras, que el paciente ya no sea alérgico a esas sustancias, y que al exponerse a las mismas ya no desarrolle síntomas. Un tratamiento apropiado lleva estas 4 intervenciones al mismo tiempo, y tiene como propósito mantener al paciente libre de síntomas, con la menor cantidad de medicamentos, (idealmente sin medicamentos).

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Sibilante temprano y Asma

 

Conceptoel asma es una enfermedad crónica e inflamatoria de la vía respiratoria inferior (bronquios y pulmones). En la población pediátrica (menores de 18 años de edad), el 80% de las veces se relaciona a un alérgeno como responsable de la enfermedad. En adultos, la asociación con alergia es aproximadamente del 50%. El sibilante temprano se refiere a la presencia de síntomas similares a asma en un paciente pequeño (menor de 3 años). El paciente clasificado como sibilante temprano puede cursar con 2 diferentes evoluciones: resolver sus síntomas en la edad de escolar (6 a 11 años) o persistir con síntomas y desarrollar asma. La diferencia de estos dos caminos depende de varios factores importantes a evaluar por el especialista.

Síntomas: ambas entidades (sibilante temprano y asma) presentan síntomas similares. Tos que suele ser en accesos largos, frecuentemente interrumpiendo las actividades del paciente como: ejercicio, risa, juego. La tos puede presentarse a lo largo de todo el día, sin embargo es habitual que presenten más tos por las noches y/o madrugadas. Sibilancias es el término que recibe el sonido característico del aire al pasar por una vía respiratoria “cerrada” y se escucha como un silbido o chillido, de tonalidad aguda y que frecuentemente se escucha mejor durante la <<espiración>> (cuando el paciente saca aire), en ocasiones sólo puede escucharse cuando se acerca mucho al paciente o al utilizar un <<estetoscopio>> (dispositivo médico para escuchar los sonidos del pecho y otras partes del cuerpo). Sensación de opresión torácica o “pecho apretado” éste síntoma no es frecuentemente reportado por pacientes pequeños, sin embargo adolescentes y adultos pueden referir que les cuesta trabajo respirar por la sensación de que su tórax (pecho) esta rígido, este síntoma puede acompañarse de dolor al respirar profundo y en ocasiones al realizar esta maniobra (inspiración profunda) genera tos. Dificultad respiratoria: cuando los pacientes desarrollan exacerbaciones importantes de sus síntomas, suelen presentar respiraciones rápidas, con aleteo de su nariz (las fosas nasales se abren y se cierran con cada respiración), hundimiento de los espacios entre las costillas, quejido al sacar aire, e inclusive pueden tener cambios de coloración en labios y uñas (tono azul-violáceo). La presencia de estos síntomas pueden indicar un problema grave y requieren de evaluación médica urgente.

Sibilancias, tos y asma

Sibilancias, tos y asma

Causas: la alergia es la causa del asma en el 80% de los niños afectados, los pacientes con asma alérgica desarrollan respuestas anormales a sustancias presentes en el medio ambiente, dentro de las más comunes: pólenes (pastos, malezas y árboles), epitelios de animales (perros, gatos, ratones, conejos, caballos), esporas de hongos, partículas de insectos (ácaros, cucarachas, lepismas). Cuando los pacientes se exponen a estas sustancias presentan los síntomas descritos arriba. Si la exposición no se modifica o no se recibe tratamiento, los síntomas cada vez son más frecuentes, intensos y/o duraderos

Existen otros factores como los virus, la contaminación en general, el humo de tabaco, entre otros, que pueden exacerbar los síntomas de los pacientes asmáticos, generalmente no son la causa pero si son agravantes de la enfermedad.

Tratamiento: existen cuatro intervenciones con evidencia científica disponibles para el tratamiento de las enfermedades alérgicas respiratorias: En primer lugar el involucro del paciente y sus familiares con respecto al conocimiento de la enfermedad (un paciente y familia bien informados, tienen mejores respuestas a los tratamientos, mejor calidad de vida, mejor entendimiento de su enfermedad). En segundo lugar evitar/disminuir la exposición a los alérgenos responsables (identificados mediante la evaluación del especialista y pruebas específicas). En tercer lugar, la farmacoterapia (i.e. los medicamentos), que tienen la finalidad de disminuir la intensidad y frecuencia de los síntomas, estabilizar al paciente durante crisis, desinflamar y permitir al paciente realizar sus actividades rutinarias, así como recreativas y sueño. Finalmente la Inmunoterapia Alérgeno Específica tiene el objetivo de “reeducar” al sistema inmune del paciente alérgico, con el beneficio de modificar el curso de la enfermedad; en otras palabras, que el paciente ya no sea alérgico a esas sustancias, y que al exponerse a las mismas ya no desarrolle síntomas. Un tratamiento apropiado lleva estas 4 intervenciones al mismo tiempo, y tiene como propósito mantener al paciente libre de síntomas, con la menor cantidad de medicamentos, (idealmente sin medicamentos).

Alergias alimentarias

 

Conceptolas alergias alimentarias son enfermedades crónicas e inflamatorias de la sistema gastrointestinal (incluyendo boca, esófago, estómago, intestino delgado, intestino grueso <colon>, recto y ano). Estas enfermedades frecuentemente se confunden con otras enfermedades. El mal diagnóstico lleva a dietas de eliminación innecesarias, con riesgos nutricionales y sociales importantes. 

alergia alimentaria

Clasificación: en términos generales las enfermedades alérgicas se dividen de acuerdo al mecanismo involucrado en el daño a los tejidos (en este caso al sistema gastrointestinal).

Alergias alimentarias mediadas por IgE – estas enfermedades son relativamente fáciles de diagnosticar, y lo más frecuente es que los padres han logrado identificar uno o algunos alimentos sospechosos de las reacciones que observan en su hij@. Estas alergias ocurren cuando el sistema inmune desarrolla una respuesta anormal a un “alérgeno” presente en un alimento. Cuando el sistema inmune del sujeto se expone a este alérgeno, se desarrollan los síntomas. Específicamente el sistema inmune desarrolla una molécula que se llama IgE, que reconoce algún alimento en particular. Estas IgEs se encuentran “tapizando” a ciertas células (mastocitos, basófilos) que cuando detectan el alérgeno/alimento funcionan como interruptores, y generan la liberación de sustancias (i.e. principalmente histamina y sustancias pro-inflamatorias) que son responsables de los síntomas en el paciente.

Ejemplo: un paciente alérgico al huevo consume un platillo que contiene huevo y minutos o máximo 2 horas después desarrolla ronchas en su cuerpo, comezón, dolor abdominal, vómito y/o diarrea, o dificultad para respirar.

Estas reacciones representan el espectro más grave de las enfermedades alérgicas, y son las que ponen en peligro la vida. En el ejemplo mencionado, se trata de una anafilaxia, y representa una reacción alérgica multisistémica (i.e. involucrando más de 1 sistema) y que puede terminar en la muerte del paciente, si no se trata de manera apropiada.

Más del 85% de las alergias alimentarias se explican por los siguientes 7 alimentos: leche, huevo, pescado, trigo, soya, cacahuate,y mariscos.

Alergias alimentarias no mediadas por IgE – también llamados trastornos gastrointestinales eosinofílicos. Estas enfermedades son mucho más difíciles de diagnosticar. Y han sido motivo de mucha desinformación. En este caso el sistema inmune desarrolla células (linfocitos T) que responden anormalmente a un “alérgeno” presente en un alimento. Cuando el sistema inmune del sujeto se expone a dicho alérgeno las células se activan y generan daño, a su vez liberando sustancias que reclutaran a otras células para hacer más daño. Debido a que estas enfermedades requieren de que las células sean “activadas y reclutadas” los síntomas suelen tardar más tiempo en manifestarse. Por esta razón, las respuestas se han nombrado (respuestas tardías) y habitualmente ocurren 6, 12, 24 e inclusive hasta 72 horas después del estímulo inicial.

Ejemplo: un paciente alérgico al huevo consume huevo en diferentes presentaciones a lo largo de la semana y desarrolla dolor abdominal, distensión, reflujo, diarrea (con moco o con sangre), debido a que los síntomas no se presentan con una temporalidad estrechamente relacionada al alimento, el sujeto continua consumiendo huevo, y a lo largo de unos días más, empieza a perder peso, el dolor, la distensión y el reflujo pueden ser más frecuentes y/o persistentes, inclusive si el decide suspender el huevo, puede que continúe con síntomas porque las células que fueron “reclutadas” para hacer daño, siguen ahí inflamando.

Estas reacciones representan el otro 50% de las alergias alimentarias. Como se establece en el ejemplo no es fácil diagnosticarlas, y requieren de un trabajo “detectivesco” para identificar el alimento responsable.

Algunos diagnósticos específicos y sus manifestaciones son:

Síndrome de Alergia Oral o Síndrome Pólen-Frutas: es una enfermedad alérgica mediada por IgE, en donde el sujeto se hace alérgico a un pólen y que dicho “alérgeno” comparte su estructura con otro “alérgeno” presente en algunas frutas.

Esofagitis eosinofílica: es una enfermedad que puede ser mediada por IgE o ser un trastorno gastrointestinal eosinofílico dependiente de células. El sujeto se hace alérgico a algún alimento y desarrolla síntomas gastrointestinales que afectan principalmente el esófago. Los síntomas más frecuentes son: reflujo gastroesofágico, sensación de ardor o dolor en el pecho y/o en la boca del estómago, dificultad para deglutir los alimentos, disminución del apetito, dolor abdominal, disminución de peso, o falla de ganancia de peso en un niño en desarollo.

Gastroenteritis eosinofílica: es una enfermedad que puede ser mediada por IgE o ser un trastorno gastrointestinal eosinofílico dependiente de células. El sujeto se hace alérgico a algún alimento y desarrolla síntomas gastrointestinales que afectan principalmente el estómago y el intestino delgado. Los síntomas más frecuentes son: sensación de ardor o dolor en el pecho y/o en la boca del estómago, distención abdominal, muchos gases, dolor abdominal, cólicos, diarreas, pérdida de peso, disminución del apetito, falta de ganancia de peso y/o talla en un niño en desarrollo.

Enterocolitis eosinofílica: es una enfermedad principalmente mediada por células. El sujeto se hace alérgico a algún alimento y desarrolla síntomas gastrointestinales graves. Lo más frecuente es que 2 horas y hasta 10 horas después del alimento el sujeto desarrolle síntomas graves y abruptos como vómitos intensos, diarreas profusas, dolor abdominal importante, y fiebre. Es frecuente que la reacción lleve al sujeto a deshidratarse y a un estado que se conoce como “choque hipovolémico” en el que la pérdida súbita de líquidos (por los vómitos y/o diarreas) lleva a una disminución en la cantidad de sangre que fluyen por las arterias y venas. Es una reacción muy aparatosa y que también pone en peligro la vida. 

Colitis eosinofílica: es una enfermedad principalmente mediada por células. El sujeto se hace alérgico a algún alimento y desarrolla síntomas gastrointestinales que afectan principalmente el colon. Los síntomas más frecuentes son: estreñimiento o diarrea, distensión abdominal, cólicos, pérdida de peso, muchos gases, dolor abdominal, pérdida de peso, disminución del apetito, falta de ganancia de peso y/o talla en un niño en desarrollo.

Proctocolitis alérgica: es una enfermedad principalmente mediada por IgE y que afecta predominantemente a los lactantes (i.e. menores de 2 años). Se presenta con evacuaciones con sangre, en un niño que por lo demás luce sano.

Diagnóstico

El diagnóstico de las alergias alimentarias es complejo. Además de una historia clínica y exploración física, el alergólogo tratará de documentar el mecanismo inmune específico involucrado en la respuesta anormal. Es mundialmente aceptado y respaldado por las principales Sociedades y Organizaciones de Pediatría, Alergia, Inmunología, Gastroenterología que las pruebas diagnósticas aceptadas son:

1) Determinacion de IgEs específicas al alimento SOSPECHADO. Ya sea en sangre o mediante pruebas cutáneas con extractos de alérgenos o directamente con el alérgeno sospechado.

2) NO SE DEBERÁN REALIZAR PÁNELES GENERALIZADOS DE MUCHOS ALIMENTOS si no hay una sospecha justificada en la historia clínica.

3) NO SE DEBEN REALIZAR CON FINES DE DIAGNÓSTICO IgG’s ESPECÍFICAS PARA ALIMENTOS (NO SIRVEN). La producción de IgGs específicas para alimentos es un proceso fisiológico y natural. Así mismo la producción de IgG4 parece guardar relación (aunque aún no es contundente ni se ha clarificado su rol) con el desarrollo de tolerancia periférica inducida a los alérgenos de la dieta.

4) Las pruebas de atopia por parches (pruebas de parches), así como la prueba de activación de leucocitos (CAST), pruebas de desgranulación de basófilos, son pruebas no estandarizadas y que no tienen un rol en la clínica diaria. Es decir no se pueden utilizar para hacer diagnóstico de alergia alimentaria en la práctica diaria (i.e. consultorio).

5) El “estandar de oro” o en otros términos “la prueba de fuego” para el diagnóstico de alergia alimentaria es el “reto”. Ante una sospecha fundada en el interrogatorio, y apoyada en la evidencia documentada de un proceso inmune específico a dicho alimento, éste se restringe de la dieta (4 a 12 semanas – dependiendo el tipo de síntomas y el tipo de mecanismo sospechado) y posteriormente se reintroduce en una forma “ciega” y se busca la “reincidencia” de los síntomas.

OJO: la enfermedad celíaca y el síndrome de Heinner, son dos enfermedades que cumplen los supuestos teóricos de una alergia alimentaria (i.e. una enfermedad inflamatoria, orquestada por una respuesta específica del sistema inmune a un antígeno presente en la dieta, que al retirar dicho antígeno desaparecen los síntomas y al reintroducirlos reinciden los síntomas y la inflamación).

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